첩약 건강보험이란? 적용 질환·비용·실손보험 안내｜Ep.0

“한약은 건강보험이 안 되는 것 아닌가요?”

"한약은 실손보험 적용 안 되는 것 아닌가요?"

안녕하세요, 척척마디한의원 이정호 원장입니다. 😊

청주한의원에서 상담을 하다 보면 자주 듣는 질문입니다.

하지만 두 가지 모두 항상 맞는 말은 아닙니다.

모든 한약에 건강보험이 적용되는 것은 아닙니다.

다만 정해진 6개 질환의 치료를 위해 처방하는 첩약에는 건강보험이 적용됩니다.

진단기준을 충족하면 환자 상태에 맞춘 첩약을 낮은 본인부담금으로 처방받을 수 있습니다.

1·2회차는 첩약 비용의 30%만 부담합니다. 3회차 이후에는 100% 본인부담으로 전환됩니다.

그러나 두 경우 모두 건강보험 진료에 해당합니다. 가입한 상품에서 보장한다면 실손보험도 청구할 수 있습니다.

1. 첩약 건강보험이란?

첩약 건강보험은 한의사가 환자의 질환과 증상을 진찰한 뒤 개인별로 처방하는 탕약에 건강보험을 적용하는 제도입니다.

2024년 4월 29일부터 2단계 시범사업이 시행되면서 대상 질환이 기존 3개에서 6개로 확대됐고, 환자 본인부담률도 한의원 기준 30%로 낮아졌습니다.

일반적으로 판매되는 건강기능식품이나 보약에 적용되는 제도는 아닙니다.

시범사업 참여 의료기관에서 진료받고, 정해진 대상 질환으로 진단된 경우에만 적용됩니다.

현재 2단계 시범사업은 2026년 12월 31일까지 시행될 예정이며, 이후 사업 내용과 적용기준은 정부 정책에 따라 변경될 수 있습니다.

2. 건강보험이 적용되는 6개 질환

현재 첩약 건강보험 적용 대상은 다음과 같습니다.

1. 기능성 소화불량

2. 알레르기 비염

3. 생리통(월경통)

4. 허리디스크(요추 추간판 탈출증)

5. 구안와사(안면신경마비)

6. 중풍 후유증(뇌혈관질환 후유증)

단순히 비슷한 증상이 있다고 해서 모두 해당 질환으로 진단되는 것은 아닙니다.

예를 들어 소화가 잘되지 않는다고 해서 모두 기능성 소화불량에 해당하는 것은 아니며, 허리에서 다리로 통증이 내려간다고 해서 바로 허리디스크로 진단할 수 있는 것도 아닙니다.

진료 과정에서 증상의 양상과 발병 시점, 기존 검사 결과, 다른 질환의 가능성 등을 확인한 뒤 건강보험 적용 여부를 판단합니다.

질환에 따라 기존 혈액검사나 내시경, MRI·CT 등의 자료가 필요할 수 있습니다.

이미 검사받은 자료가 있다면 내원할 때 함께 가져오시는 것이 좋습니다.

3. 1년에 2개 질환까지 적용됩니다

첩약 건강보험은 환자 한 명을 기준으로 1년에 최대 2개 질환까지 적용됩니다.

각 질환은 20일분까지 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다.

첩약은 일반적으로 한 번에 10일분씩 처방하기 때문에 다음과 같이 이해하면 쉽습니다.

• 1차 처방: 10일분

• 2차 처방: 10일분

• 질환별 건강보험 적용: 총 20일분

두 가지 질환에 각각 20일분을 처방받는다면 1년에 최대 40일분까지 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다.

다만 20일분을 한꺼번에 처방하는 것은 아닙니다.

우선 10일분을 복용한 뒤 증상 변화와 이상반응 등을 확인하고, 진료 후 다음 10일분 처방을 결정합니다.

4. 회차별 본인부담금은 어떻게 되나요?

한의원에서 처방받는 10일분 첩약을 기준으로 하면 다음과 같습니다.

같은 질환으로 1차와 2차, 총 20일분까지는 환자가 첩약 비용의 30%를 부담합니다.

건강보험 적용 20일분을 모두 사용한 뒤에도 치료가 필요하다면 3회차부터는 비용의 100%를 환자가 부담하고 처방을 이어갈 수 있습니다.

실제 비용은 처방 내용과 한약재 구성에 따라 달라질 수 있습니다.

보건복지부에서는 건강보험이 적용되는 한의원 첩약 비용을 10일분 기준 약 4만~8만원대로 안내하고 있습니다.

5. 3회차부터는 100% 본인부담이지만 실손보험 청구는 가능합니다

실손보험은 3회차부터 새롭게 적용되는 것이 아닙니다.

건강보험이 적용되는 1·2회차와 100% 본인부담으로 전환되는 3회차 이후 모두 청구할 수 있습니다.

특히 3회차부터는 약 15만원 내외의 비용이 전액 본인부담으로 발생하지만, 가입한 실손보험에서 해당 진료비를 보장하는 경우에는 보험금을 청구해 실제 부담을 줄일 수 있습니다.

다만 실손보험은 가입 시기와 세대, 상품의 약관에 따라 보장 범위와 공제금액이 다릅니다.

청구가 가능하다는 것이 보험금 지급을 보장한다는 의미는 아니며, 최종 지급 여부와 지급금액은 보험사의 심사를 통해 결정됩니다.

6. 내원하시면 실손보험 가입 내용을 확인해 드립니다

실손조회 결과 예시

일반적인 비급여 한약과 건강보험이 적용되는 첩약은 보험상 구분이 다릅니다.

이 때문에 보험사 고객센터에 전화했을 때 두 가지를 구분하지 않고 “한의원 한약은 실손보험이 안 된다”고 단순하게 안내받는 경우도 있습니다.

보험사에 먼저 전화해 확인하실 필요는 없습니다.

내원하시면 환자 동의하에 가입한 실손보험 정보를 조회해 실손보험 세대와 보장 내용을 확인하고, 첩약 진료비의 청구 가능 여부와 필요한 서류를 안내해 드립니다.

처방 후에는 보험금 청구에 필요한 진료비 영수증과 진료비 세부내역서 등의 서류도 발급받을 수 있습니다.

7. 자주 묻는 질문

Q. 대상 질환이면 누구나 바로 처방받을 수 있나요?

A. 진료 후 해당 질환의 진단기준을 충족하는지 확인해야 합니다. 비슷한 증상을 일으킬 수 있는 다른 질환을 먼저 감별해야 하는 경우에는 추가 검사를 권할 수 있습니다.

Q. 여섯 가지 질환을 모두 건강보험으로 치료할 수 있나요?

A. 아닙니다. 환자 한 명당 1년에 최대 2개 질환까지만 건강보험이 적용됩니다.

Q. 한 질환으로 몇 번까지 30% 본인부담이 적용되나요?

A. 10일분 처방을 기준으로 1차와 2차, 총 20일분까지 적용됩니다. 3회차부터는 100% 본인부담으로 처방받을 수 있습니다.

Q. 다른 한의원에서 받은 처방도 횟수에 포함되나요?

A. 네. 첩약 건강보험 이용 내역은 의료기관이 아니라 환자를 기준으로 관리됩니다.

같은 해에 다른 한의원에서 해당 질환으로 첩약 건강보험 처방을 1회라도 받았다면, 건강보험 적용 일수가 남아 있더라도 본원에서는 같은 질환으로 첩약 건강보험 처방을 받을 수 없습니다.

같은 질환의 2회차 처방은 처음 처방받은 의료기관에서 이어서 받아야 합니다.

다만 연간 2개 질환을 모두 사용하지 않았다면, 본원에서 다른 대상 질환으로 진단받아 첩약 건강보험을 적용받는 것은 가능합니다.

Q. 실손보험은 3회차부터만 청구할 수 있나요?

A. 아닙니다. 1·2회차와 3회차 이후 모두 청구할 수 있습니다. 다만 실제 보험금 지급 여부와 공제금액은 가입한 실손보험의 약관과 보험사 심사 결과에 따라 달라집니다.

Q. 아무 한의원에서나 건강보험 적용이 가능한가요?

A. 첩약 건강보험 2단계 시범사업에 참여하는 의료기관에서만 가능합니다.

비용 때문에 한약 치료를 미루고 있었다면

첩약 건강보험의 가장 큰 장점은 비용 부담을 낮춘 상태에서 우선 10일분씩 복용하며 치료 반응을 확인할 수 있다는 점입니다.

증상이 해당하는 것 같더라도 스스로 질환을 판단하기보다는 진료를 통해 정확한 진단기준을 확인하는 것이 먼저입니다.

청주한의원에서 한약 치료가 필요하지만 비용 때문에 망설이고 있었다면, 현재 증상이 건강보험 적용 질환에 해당하는지와 예상 치료기간, 실손보험 보장 여부를 함께 확인해 보시기 바랍니다.

※ 이 글은 2026년 9월 기준 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 내용을 바탕으로 작성했습니다.

제도와 비용은 정부 정책, 처방 내용 및 한약재 구성에 따라 변경될 수 있습니다.

참고자료
보건복지부 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 안내
건강보험심사평가원 첩약 건강보험 적용 2단계 시범사업 개정 지침